הרמת סינוס פתוחה, מסע לחקר החלל הפנימי (ד"ר גבאי)

למאמר המלא לחצ/י כאן

הרמת סינוס פתוחה הינה פרוצדורה נפוצה שתועדה לראשונה ע"י Boyne and James בשנת 1980.   שיעור ההצלחה של השתלים הממוקמים בסינוס לאחר הפרוצדורה הוא גבוה ודומה לזה של שתלים בעצם נטיבית. על פי סקירה שערכו Pjetursson et al. 2008 אחוז ההישרדות לאחר 3 שנים עומד על 90%. במקרים בהם נעשה שימוש בשתלים מחוספסים ומיקום ממברנה בחלון הלטרלי אחוזי ההישרדות לאחר 3 שנים מגיעים ל 98.3%.
יחד עם זאת בפרוצדורה מסוג זה קיימים גם סיכונים וסיבוכים אשר על הרופא המבצע לדעת להתמודד עמם. במאמר זה נסקור את גורמי הסיכון והסיבוכים האפשריים בביצוע הרמת סינוס פתוחה.
הכרת האנטומיה של הסינוס המקסילרי הינה חיונית לצורך הבנת הסיכונים. הסינוס המקסילרי הינו בעל צורה פירמידלית אשר בסיסה בקיר המדיאלי של הסינוס הפונה לכיוון האף, האפקס נמצא בכיוון העצם הזיגומטית והגג ברצפת האורביט (תמונה 1). ניקוז הסינוס דרך פתח ה maxillary ostium נמצא בחלקו העליון של הקיר המדיאלי לכיוון האף ב middle nasal concha.




חלל הסינוס המקסילרי מצופה באפיתל רספירטורי ומתחתיו רקמת חיבור ופריאוסט. שלושת השכבות האלה יוצרות יחדיו את הממברנה השנאידריאנית (Schneiderian membrane). במקרים מסוימים ניתן להבחין CT ו/או בצילום פנורמי בעכירות של הסינוס המקסילרי בשל סינוסיטיס, עיבויים של הרירית וציסטות (Maestre-Ferrín et al. 2011), (תמונה 2). ממצאים בריריות הסינוס מחייבים התייחסות ומעורבות של רופא אף-אוזן-גרון לפני ביצוע הפרוצדורה, בשל סכנה לפגיעה בניקוז התקין של הסינוס (Carmeli et al. 2011). במחקר עדכני אשר עומד לפני פרסום, דיווחו Pommer et al. כי ב 72% מהרמות הסינוס חל עיבוי של רירית הסינוס ב 1.4 מ"מ בממוצע, על סמך בדיקת צילומי CT, (הערך המקסימלי מגיע עד 4.4 מ"מ). השינויים המורפולוגיים ברירית בעקבות התהליך הכירורגי מחלימים מבחינה מורפולוגית תוך כ 12 שבועות אך מבחינת חזרה לתפקוד מלא מדובר בתהליך ארוך יותר, כאשר בדרך כלל נותר אזור מצולק ללא תפקוד ציליארי תקין (Kim et al. 2008)   
 

 
במהלך פרוצדורת הרמת סינוס יוצרים חלון בקיר הלטרלי של הסינוס המקסילרי ומפרידים את הממברנה השנאידריאנית מהעצם, במהלך פעולה עדינה זו עלולים להיווצר קרעים בממברנה ב 11-56% מהמקרים (Toscano et al. 2010). במאמר משנת 2004 דיווחו Schwartz-Arad et al. על קריעה של הממברנה ב 44% מהמקרים (36 מתוך 81), ב 95% מהמקרים ניתן לתקן את הקרע ע"י שימוש בממברנה נספגת. הסיכון לקריעה של הממברנה גובר באזורים בהם קיימות ספטות עצם המחלקות את הסינוס ונקראות Underwood’s septa (Kang et al. 2011), (תמונה 3).
במחקר שערכו van Zyl & van Heerden בשנת 2009 סקרו צילומי CT של 200 נבדקים. הם דיווחו כי ב 69% מהנבדקים נמצאו ספטות, מתוך אותם הנבדקים בהם נמצאה ספטה ב 65% מהמקרים נמצאה יותר מספטה אחת (תמונה 4).  במקרים בהם קימות ספטות אשר עלולות להשפיע על הרמת הסינוס יש לבחון את מיקומן וכיוונן ולתכנן את הפרוצדורה בהתאם (Toscano et al. 2010).


אספקת הדם העקרית של הסינוס המקסילרי מקורה ב maxillary artery, רצפת הסינוס מקבלת אספקת דם מה greater/lesser palatine arteris ו  sphenopalatine artery. בקיר הלטרלי קיימת אנסטומוזה של posterior superior alveolar artery  ו infraorbital artery הממוקמת 8.25 מ"מ מרצפת הסינוס ו 17.05 מ"מ משיא הרכס האלוואולרי, ב 38% מהמקרים עוביו של כלי הדם מעל 1 מ"מ (Kang et al. 2011). בפתיחת החלון בקיר הלטרלי של הסינוס יש לשים לב למיקום כלי הדם ולהימנע מפגיעה בו (תמונה 5).

במקרים בהם ממוקמים שתלים במהלך ביצוע הרמת סינוס פתוחה יש להתחשב בגובה העצם השארית. בסקירת ספרות שערכו Chao et al. בשנת 2010 על סמך מטה-אנליזה נמצא כי במיקום שתלים בעצם שארית בגובה 5 מ"מ ומעלה במהלך הרמת סינוס פתוחה, הישרדות השתלים שקולה לזו של שתלים הממוקמים בעצם נטיבית.
טכניקה כירורגית לקויה, חוסר יציבות ראשונית, פרפורציה של הממברנה השנאידריאנית וחוסר יציבות של תחליף העצם המושתל עלולים להביא למיגרציה של השתלים הדנטלים לתוך חלל הסינוס המקסילרי (Galindo-Moreno et al. 2011), (תמונה 6).

 Manor et al. דיווחו בשנת 2010 כי בפחות מ 5% מהרמות הסינוס מופיעה סינוסיטיס אקוטית או כרונית בעקבות הפרוצדורה. סינוסיטיס הופיעה בדרך כלל במתרפאים אשר סבלו מסינוסיטיס עוד לפני הרמת הסינוס או במקרים של סינוסים עם רירית מעובה. במחקר שפורסם ע"י קבוצה של רופאי אף-אוזן-גרון (Doud Galli et al. 2001) דיווחו כי חדירת תחליף העצם המושתל לחלל הסינוס במקרים של קרע בממברנה השנאידריאנית וחסימה של ניקוז הסינוס כתוצאה מעיבוי הרירית או חלקיקי תחליף עצם מהווים גורמים אפשריים להתפתחות סינוסיטיס כרונית לאחר הרמת סינוס.

מקור נוסף לחדירת זיהום לחלל השתלת העצם בהרמת סינוס פתוחה הוא החלון שיצרנו בקיר הלטרלי של הסינוס או קדח דרכו הוחדר שתל. מצב זה יתכן במקרים בהם חלה פרפורציה של הרירית האורלית המכסה את החלון והשתל. במקרים מסוג זה דיווחו Mahler et al.  בשנת 2009 כי על ידי טיפול אנטי בקטריאלי אגרסיבי בשילוב עם פעולה כירורגית של הוצאת רקמת גרנולציה ושתל עצם מזוהם מתוך הסינוס המקסילרי דרך החלון בקיר הלטרלי ניתן לשמר "גג" של רקמה גרמית מסוידת אשר מתחתיה מתרחש לאחר מכן מילוי החלל ברקמת עצם חדשה (תמונה 7).